Daftar Koperasi

Bahagian bertanda * wajib diisi.
Pengakuan: Dengan menghantar borang ini, anda mengakui bahawa semua maklumat adalah benar.
Penafian: MITI tidak melantik mana-mana agen atau orang tengah serta tidak mengenakan yuran untuk memproses permohonan.
Format: PDF / PNG / JPG. Pastikan jelas & berwarna.

Maklumat Koperasi

Alamat boleh diisi automatik dari sijil SSM jika tersedia.
Emel ini akan digunakan untuk log masuk ke sistem.
Telefon
Faks

Akaun CDS

Maksimum 3 akaun. Muat naik penyata CDS untuk pengisian automatik.

Objektif Penubuhan / Jenis Perniagaan

Struktur Modal (minimum RM100,000)

i. Modal Terkumpul pada
RM
%
Bumiputera
a) Individu
RM
%
b) Syarikat
RM
%
ii. Sumbangan (Koperasi)
RM
%

Ahli/Pemegang Saham Koperasi

Bumiputera
%
Bukan Bumiputera
%

Struktur Lembaga Pengarah, Pengurusan & Pekerja

a) Lembaga Pengarah
Bumiputera
%
Bukan Bumiputera
%
Asing
%
b) Pengurusan, Penyelia & Teknik
Bumiputera
%
Bukan Bumiputera
%
Asing
%
c) Perkeranian/Pekerja Am
Bumiputera
%
Bukan Bumiputera
%
Asing
%

Punca Kewangan

Persetujuan

Saya wakil Koperasi yang diberi kuasa memohon Saham Khas Bumiputera MENGAKU dan FAHAM bahawa:

  • Semua maklumat yang diberikan dalam borang ini dan lampirannya adalah betul dan benar
  • Sekiranya maklumat yang diberikan palsu atau dengan niat/tanpa niat menyembunyikan sebarang maklumat, permohonan ini akan terbatal dan ditolak serta-merta;
  • KEPUTUSAN Peruntukan Saham Khas Bumiputera adalah MUKTAMAD dan TIADA SEBARANG RAYUAN akan dilayan;
  • Koperasi ini berstatus Bumiputera dan mengambil maklum Kementerian berhak membuat semakan dengan Jabatan/agensi berkaitan.